Cetoacidose Diabética Pediátrica

A pesquisa caracteriza-se como um estudo retrospectivo transversal, focando em internações pediátricas por Cetoacidose Diabética (CAD) no Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), em Passo Fundo-RS. O período de estudo abrangeu de junho de 2014 a agosto de 2018, inicialmente planejando-se uma amostra de 140 pacientes, mas devido a problemas de acesso a dados antigos, a amostra final foi reduzida para 20 pacientes atendidos na emergência e na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica do HSVP. A escolha da amostra se deu por conveniência, considerando pacientes com diagnóstico de CAD e/ou DM1 registrados na ata da UTI pediátrica. Foram incluídos pacientes de 0 a 13 anos, excluindo-se aqueles sem critérios laboratoriais para CAD. A metodologia incluiu a coleta de dados de prontuários eletrônicos, com dupla digitação para garantir a qualidade dos dados. Variáveis como idade, sexo, peso, sinais e sintomas, tempo até a intervenção, glicemia inicial, hemoglobina glicada, parâmetros gasométricos (pH, pCO2, HCO3-, excesso de base), dose e tempo de insulinização, volume de infusão, incidência de complicações (edema cerebral, morte), e período de internação foram coletadas e analisadas. O estudo buscou correlacionar o tempo de diagnóstico com a gravidade da CAD e o tempo de internação.

As variáveis coletadas dos prontuários incluíram dados demográficos (idade, sexo, peso), dados clínicos (sinais e sintomas, tempo até a intervenção, diagnóstico prévio de DM1), dados laboratoriais iniciais e após intervenção (glicemia, hemoglobina glicada, osmolaridade sérica, pH, pCO2, HCO3-, excesso de base), dados sobre o tratamento (dose e tempo de insulinização contínua, volume infundido), e dados de desfecho (ocorrência de complicações, tempo de internação, reinternações). Inicialmente, a osmolaridade sérica e hemoglobina glicada foram incluídas, mas posteriormente excluídas. Já o peso foi usado para calcular a superfície corporal. Após a revisão inicial do projeto e correção de pendências, o estudo foi aprovado em 26/06/2018. A coleta de dados iniciou em 13/07/2018 e finalizou em 15/08/2018. A análise estatística incluiu estatística descritiva e analítica, com o uso do programa PSPP, utilizando-se média e desvio padrão para variáveis quantitativas e percentuais para variáveis categóricas. O teste qui-quadrado foi usado para avaliar a correlação entre variáveis, com p=0,05 como intervalo de confiança. A idade foi categorizada em três grupos: 0-5, 6-10 e 11-15 anos.

Os dados coletados foram duplamente digitados em um banco de dados no programa Calc® do LibreOffice® versão 5.2. A análise estatística foi realizada utilizando o programa PSPP, empregando-se métodos descritivos e analíticos. Variáveis quantitativas foram descritas por meio de médias e desvios-padrão, enquanto variáveis categóricas foram apresentadas em percentuais. Para dados quantitativos assimétricos, utilizou-se transformação logarítmica. A correlação entre as variáveis dependentes e independentes foi avaliada pelo teste do qui-quadrado, adotando-se um nível de significância de p=0,05. A variável idade foi categorizada em três faixas etárias (0-5 anos, 6-10 anos e 11-15 anos). O objetivo principal da análise foi identificar a associação entre o tempo de diagnóstico da cetoacidose diabética, a gravidade do quadro clínico e o tempo de internação. Apesar da coleta de dados ter iniciado em julho de 2018, problemas de acesso ao banco de dados antigo do hospital levaram à utilização do livro ata da UTI pediátrica como fonte de dados, alterando o período de estudo e o tamanho da amostra.

Dos 20 pacientes incluídos na análise final, 60% eram do sexo masculino, com idade média de 8,0 ± 3,46 anos. Um dado relevante é que 14 pacientes (70%) não possuíam diagnóstico prévio de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) antes da internação por Cetoacidose Diabética (CAD). Esta informação destaca a importância de investigar a relação entre o diagnóstico tardio de DM1 e a ocorrência de CAD como evento inicial da doença. A comparação com outros estudos que encontraram maior prevalência de internações em meninas, em torno dos 10 anos de idade, sugere diferenças na apresentação epidemiológica da CAD, que merecem investigação mais aprofundada, considerando as características da população estudada. A ausência de reinternações no período estudado indica que a intervenção médica foi eficaz no manejo da condição para a amostra analisada. A análise dos dados sugere a necessidade de investigar a eficácia de medidas preventivas, visto o alto número de pacientes sem diagnóstico prévio de DM1.

As complicações mais frequentes observadas durante a internação foram hipofosfatemia (45%), hiponatremia (40%) e hipocalemia (40%). Complicações mais graves, como edema cerebral e coma, foram menos frequentes (1 caso cada), e não houve óbitos. O tempo médio de internação foi de 9,15 ± 6,12 dias, sendo que a permanência em leito de CTI foi de 3,65 ± 3,95 dias. A alta prevalência de hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalemia indica a necessidade de um acompanhamento laboratorial e clínico rigoroso para monitorar os distúrbios eletrolíticos e garantir o sucesso do tratamento. A menor incidência de complicações graves em relação a outros estudos brasileiros reforça a eficácia da conduta terapêutica adotada no contexto do Hospital São Vicente de Paulo, mas deve ser considerada a limitação do tamanho da amostra. A variação no tempo de internação evidencia a heterogeneidade da gravidade da CAD e a necessidade de protocolos individualizados de tratamento. A ausência de correlação estatística entre a gravidade, o tempo de internação (total e em CTI) e o tempo do início dos sintomas ao diagnóstico, através do teste Exato de Fisher, sugere a necessidade de maiores estudos para esclarecer essas relações.

A análise dos dados revelou que a dor abdominal foi relatada em um elevado número de pacientes (66,6%), sendo um sintoma comum na apresentação da CAD. Em 7 dos 20 pacientes, houve registro de infecções agudas (5 casos de IVAS e 2 de ITUs) antes da internação. Observou-se uma maior frequência de internações por CAD no mês de junho, possivelmente devido à maior circulação viral nessa época do ano. A comparação com estudo em Cuiabá, que identificou maior incidência de infecções respiratórias agudas (IRAs) entre maio e outubro, sugere que a sazonalidade de infecções pode influenciar a incidência de CAD, embora as diferenças climáticas entre as regiões precisem ser consideradas. Entre os seis pacientes com diagnóstico prévio de DM1, apenas um apresentou infecção aguda antes do episódio de CAD, indicando que a etiologia por falha no tratamento pode ter alta prevalência no local estudado, ressaltando a necessidade de abordagem multifatorial. Pacientes sem diagnóstico prévio de DM1 apresentaram maior percentual de casos graves (28,5%) em comparação com pacientes diagnosticados (0% de casos graves), destacando a importância do diagnóstico e tratamento precoce de DM1 para prevenir a CAD.

A discussão destaca a forte associação entre o diagnóstico tardio de Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) e a gravidade da Cetoacidose Diabética (CAD). A maioria dos pacientes (70%) não possuía diagnóstico prévio de DM1, apresentando quadros de CAD mais graves. Em contraponto, pacientes com diagnóstico prévio de DM1 apresentaram formas menos graves da doença, indicando a importância do diagnóstico precoce e do adequado acompanhamento do DM1 para a prevenção de complicações como a CAD. A ausência de significância estatística na correlação entre tempo até o diagnóstico e gravidade da CAD, apesar de sugerir a necessidade de estudos com amostras maiores, não invalida a observação clínica de maior gravidade em casos com diagnóstico tardio. A pesquisa enfatiza a necessidade de maior investimento em educação em saúde para o reconhecimento precoce dos sintomas de DM1 e CAD, especialmente entre a população e profissionais de saúde, a fim de promover a busca por atendimento médico imediato.

A análise das complicações mais frequentes (hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalemia) indica a necessidade de monitoramento rigoroso dos distúrbios eletrolíticos durante o tratamento da CAD. Embora complicações graves, como edema cerebral e coma, tenham sido infrequentes, a pesquisa reforça a importância de cuidados intensivos, especialmente em pacientes com diagnóstico tardio de DM1. O tempo médio de internação (9,15 dias) e a permanência na UTI (3,65 dias) sugerem a necessidade de recursos e estrutura adequada para o manejo da CAD. A observação de que apenas pacientes com diagnóstico prévio de DM1 e com CAD leve não necessitaram de internação na UTI corrobora a importância do diagnóstico e tratamento precoces de DM1 na prevenção de complicações e redução do tempo de internação. A discussão ressalta que a ausência de correlação estatística entre o tempo até o diagnóstico, a gravidade e o tempo de internação pode ser atribuída ao tamanho reduzido da amostra e destaca a necessidade de pesquisas futuras para validar essas relações.

A pesquisa conclui que a educação em diabetes para pacientes e familiares é fundamental para o reconhecimento precoce da CAD e para melhores desfechos clínicos. Para pacientes com diagnóstico tardio de DM1, a ocorrência de CAD mais grave reforça a necessidade de medidas de saúde pública que visem ao diagnóstico precoce do DM1, tanto para as equipes médicas como para a população em geral. A alta prevalência de infecções agudas (IVAS e ITUs) associadas à CAD enfatiza a importância de se investigar o papel das infecções virais como gatilho para o desenvolvimento de CAD. A comparação com outros estudos brasileiros que mostram maior percentual de pacientes chegando em estágios graves de CAD ressalta a importância do estudo em questão e a necessidade de maiores estudos para aprofundar a compreensão da CAD em diferentes contextos, visando o aprimoramento das estratégias de prevenção e tratamento.

O estudo foi realizado no Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), localizado em Passo Fundo, Rio Grande do Sul (RS), Brasil. O HSVP foi a fonte dos dados utilizados na pesquisa, especificamente os registros de internações pediátricas na emergência e na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) pediátrica. A escolha do HSVP justifica-se pela disponibilidade dos dados e sua relevância para o estudo de casos de Cetoacidose Diabética (CAD) na região. A localização geográfica do hospital, no norte do Rio Grande do Sul, também é relevante, pois há uma carência de dados sobre o manejo de complicações em Diabetes Mellitus tipo 1 nesta área específica, tornando o estudo particularmente significativo para esta região. O período de coleta de dados foi de junho de 2014 a agosto de 2018, utilizando-se inicialmente o banco de dados eletrônico do hospital, mas devido a problemas técnicos, recorreu-se aos dados do livro ata da UTI pediátrica para a amostra final. A utilização do livro ata do HSVP impactou na amostra final, resultando em 20 pacientes após a aplicação dos critérios de exclusão.

A pesquisa foi desenvolvida como Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) na Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS), campus Passo Fundo. A discente Thais Carloto Todeschini conduziu o estudo durante os semestres 2017/2, 2018/1 e 2018/2, sob a orientação da Profª Drª Claudete Maria Zanatta e a coorientação da Profª Giani Cioccari. A escolha da UFFS como instituição vinculada à pesquisa é relevante pelo fato de ser responsável pela formação acadêmica da pesquisadora e, portanto, pelo suporte metodológico e pela supervisão do trabalho. A equipe de pesquisa foi responsável pela coleta e análise dos dados, seguindo os regulamentos do curso de Graduação em Medicina da UFFS e o manual de trabalhos acadêmicos da universidade. A equipe também realizou a dupla digitação dos dados, garantindo maior precisão e confiabilidade nos resultados. A aprovação do projeto de pesquisa pela Comissão de Pesquisa e Pós-Graduação do HSVP e pelo Comitê de Ética da UFFS atesta a rigorosidade metodológica do estudo e o respeito aos preceitos éticos na pesquisa.