Disfunção Temporomandibular em Crianças

O objetivo principal desta revisão sistemática e meta-análise foi determinar a prevalência de sinais clínicos intra-articulares de disfunção temporomandibular (DTM) em crianças e adolescentes. A pesquisa buscou quantificar a frequência desses sinais, contribuindo para uma melhor compreensão da ocorrência de DTMs nessa população etária. A definição precisa da prevalência é crucial para orientar estratégias de prevenção, diagnóstico precoce e tratamento de DTMs em crianças e adolescentes. A escolha de focar nos sinais intra-articulares permite uma análise mais específica dos problemas mecânicos na articulação temporomandibular (ATM). Os resultados dessa investigação podem fornecer informações valiosas para profissionais de saúde bucal, auxiliando-os no desenvolvimento de protocolos clínicos mais eficazes e na implementação de medidas preventivas. O estudo pretende contribuir para o conhecimento científico sobre a saúde bucal pediátrica, fornecendo dados relevantes para a prática clínica e a formulação de políticas de saúde pública.

A revisão sistemática incluiu somente estudos nos quais o objetivo primário era avaliar a prevalência de sinais de desordens temporomandibulares (DTMs) em crianças e adolescentes, de acordo com os critérios do International Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). Essa escolha rigorosa dos estudos assegura a homogeneidade dos dados e a validade dos resultados da meta-análise. A utilização do RDC/TMD como critério de inclusão garante um padrão diagnóstico comum entre os estudos analisados, minimizando o viés relacionado a diferentes métodos de avaliação. Pesquisas eletrônicas abrangentes foram realizadas em cinco bases de dados, sem restrições de idioma, maximizando a busca por estudos relevantes. A avaliação da qualidade metodológica dos artigos selecionados foi uma etapa importante do processo, garantindo a confiabilidade das informações utilizadas na meta-análise. A inclusão apenas de estudos com foco na prevalência e que utilizassem o RDC/TMD ou critérios semelhantes, visa reduzir a heterogeneidade entre os estudos e aumentar a força da meta-análise. Esta estratégia garante maior precisão e confiabilidade das conclusões da pesquisa.

Para garantir a abrangência da pesquisa, os autores realizaram buscas eletrônicas em cinco bases de dados bibliográficas: Biblioteca Cochrane, MEDLINE, Embase, PubMed e LILACS. Além disso, uma busca complementar foi feita no Google Scholar, incluindo fontes de informação cinzenta. Essa estratégia multifacetada visou ampliar o alcance da revisão, incluindo estudos publicados em diferentes plataformas e formatos. A seleção dos artigos ocorreu em duas fases: na primeira, os títulos e resumos foram analisados independentemente por dois revisores, aplicando os critérios de inclusão. Em seguida, na segunda fase, os textos completos dos artigos pré-selecionados foram avaliados pelos mesmos revisores, garantindo consistência e rigor na seleção final. Para resolução de divergências entre os revisores, o processo incluiu discussão até o consenso, e em casos de necessidade, a consulta a um terceiro revisor. Este processo rigoroso de revisão por pares assegura a qualidade e a objetividade na seleção dos estudos incluídos na meta-análise.

Após a seleção dos artigos, um primeiro revisor realizou a extração de dados, que foi posteriormente verificada por um segundo revisor, assegurando a acurácia da informação coletada. Qualquer discordância entre os revisores foi resolvida por meio de discussão até o consenso. Em situações onde a resolução não foi possível entre os dois revisores, um terceiro revisor foi consultado para tomar a decisão final, garantindo imparcialidade e consistência nos dados. Para cada estudo, foram extraídas características-chave como: autor, ano de publicação, origem e tamanho da amostra, características demográficas dos participantes e os resultados relacionados aos sinais clínicos de DTM em crianças e adolescentes. Quando informações relevantes estavam faltando nos artigos selecionados, os autores dos estudos originais foram contactados para obter os dados faltantes. A utilização de um processo rigoroso de extração e verificação de dados minimiza erros e garante a precisão das informações utilizadas na meta-análise.

A meta-análise, realizada com dados de 17.051 participantes de 11 estudos, revelou uma prevalência global de 16% de sinais clínicos intra-articulares de disfunção temporomandibular (DTM) em crianças e adolescentes. Este dado, com um intervalo de confiança de 95% (11,59-19,94), indica uma proporção significativa de indivíduos jovens apresentando alterações na articulação temporomandibular (ATM). A constatação de uma prevalência tão expressiva reforça a importância de se considerar a DTM como um problema de saúde relevante na população pediátrica, necessitando de atenção por parte dos profissionais da área odontológica. A alta prevalência encontrada justifica a necessidade de maior investimento em pesquisa e na implementação de estratégias de prevenção e tratamento precoce de DTMs em crianças e adolescentes. A ampla variação no tamanho da amostra entre os estudos incluídos, que variou de 314 a 4724 participantes, precisa ser considerada na interpretação dos resultados, embora o tamanho da amostra total seja considerado suficientemente grande para a análise.

Dentro do contexto dos sinais intra-articulares, a prevalência de ruídos na ATM, especificamente clique e crepitação, foi de 14% (intervalo de confiança de 95%: 9,67-19,79) na amostra de 11.316 participantes. Este achado indica que uma parcela considerável da população estudada apresentava manifestações audíveis de disfunção na ATM, reforçando a importância da avaliação auditiva durante o exame clínico. A análise dos ruídos articulares é um importante indicador da condição da ATM, permitindo a detecção de problemas mesmo em estágios iniciais, antes do aparecimento de sintomas mais severos. A diferença na prevalência de ruídos articulares, quando avaliados por palpação ou estetoscópio, também foi apontada. A prevalência de clique foi significativamente maior que a de crepitação, apontando uma maior frequência de um tipo específico de disfunção intra-articular. A heterogeneidade encontrada entre os estudos que avaliaram ruídos articulares justifica uma análise mais cautelosa, considerando as diferenças metodológicas.

O clique articular se destacou como o sinal intra-articular mais prevalente, com uma taxa de 10% (intervalo de confiança de 95%: 7,97-12,28) na amostra de 9.665 participantes. Este dado evidencia a frequência desse tipo específico de disfunção em crianças e adolescentes. Em seguida, o travamento mandibular apresentou uma prevalência de 2,3% (intervalo de confiança de 95%: 0,56-5,22) em 5.735 participantes. Embora menos frequente que o clique articular, o travamento mandibular também representa um sinal importante de disfunção temporomandibular, podendo indicar problemas mais complexos que requerem tratamento especializado. A identificação desses sinais específicos é fundamental para o direcionamento do tratamento, permitindo uma intervenção mais precisa e eficaz. A variação na prevalência desses sinais entre os estudos pode ser atribuída a diversas variáveis, como as diferenças metodológicas na avaliação e na definição dos critérios de inclusão.

A meta-análise incluiu 11 estudos sobre disfunção temporomandibular (DTM) em crianças e adolescentes, conduzidos em diversos países. Dois estudos foram realizados em Israel (Gazit et al., 1984; Winocur et al., 2006), três na Arábia Saudita (Alamoudi et al., 1998; Farsi, 2003; Feteih, 2006), e os seis restantes em Colômbia, China, Finlândia, Alemanha, Itália e Estados Unidos (um em cada país). Essa diversidade geográfica amplia a generalização dos resultados, embora também possa introduzir heterogeneidade, dado que as características das populações podem variar entre países. A variação significativa no tamanho da amostra entre os estudos é outro fator importante a ser considerado. O tamanho das amostras variou consideravelmente, desde 314 participantes (Winocur et al., 2006) até 4724 (Thilander et al., 2002). Essa disparidade em tamanho amostral contribui para a heterogeneidade dos resultados e limita a possibilidade de generalização. A heterogeneidade observada entre os estudos reforça a necessidade de cautela na interpretação dos resultados da meta-análise e demonstra a importância de estudos futuros com tamanhos de amostra mais uniformes e representativos.

Apenas dois dos 11 estudos incluídos relataram explicitamente a utilização do protocolo RDC/TMD (Tecco et al., 2011; Hirsch, Hoffmann e Turp, 2012) para a avaliação de sinais e sintomas de DTM. Os demais estudos utilizaram protocolos semelhantes, o que introduz um grau de heterogeneidade na análise. A utilização de protocolos semelhantes, mas não idênticos, ao RDC/TMD pode gerar variações na classificação e detecção de sinais, influenciando os resultados finais. Cinco estudos focaram exclusivamente na avaliação de ruídos articulares (clique, crepitação ou ambos) (Gazit et al., 1984; Pahkala e Laine, 1991; Keeling et al., 1994; Deng, Fu e Hagg, 1995; Alamoudi et al., 1998), enquanto outros seis incluíram, além dos ruídos, a avaliação da limitação de abertura da boca (Thilander et al., 2002; Farsi, 2003; Feteih, 2006; Winocur et al., 2006; Tecco et al., 2011; Hirsch, Hoffmann e Turp, 2012). A diferença na abrangência dos sinais avaliados impacta a comparação direta entre os estudos, sendo necessário levar em conta essa variação ao analisar os resultados da meta-análise.

A qualidade metodológica dos estudos incluídos na meta-análise apresentou variabilidade significativa. Um estudo foi classificado como pobre, dois como moderados, cinco como bons e três como excelentes. Essa variação na qualidade metodológica entre os estudos pode influenciar a precisão e a confiabilidade dos resultados, introduzindo um viés nos resultados da meta-análise. A heterogeneidade na qualidade metodológica entre os estudos selecionados é um fator crucial a ser considerado na interpretação dos resultados. A classificação da qualidade metodológica se baseou em critérios específicos (detalhados na Tabela 4, não apresentada aqui), que avaliaram diferentes aspectos do delineamento e da condução de cada estudo. Um estudo (Thilander et al., 2002) relatou adicionalmente a prevalência de luxação da ATM (0,4%), mostrando a variação na informação disponível entre as pesquisas.

A meta-análise, mostrando uma prevalência de aproximadamente 16% de sinais intra-articulares de DTM em crianças e adolescentes, ressalta a importância da detecção e tratamento precoces dessas disfunções. A identificação precoce de problemas na articulação temporomandibular (ATM) é crucial para evitar complicações futuras e garantir melhor prognóstico. Em crianças, as alterações fisiológicas durante o crescimento e desenvolvimento craniofacial podem influenciar a manifestação e o tratamento da DTM (Pahkala e Laine, 1991). O diagnóstico e intervenção tempestivos minimizam potenciais impactos negativos no desenvolvimento da ATM e na saúde bucal geral. A prevalência significativa de sinais clínicos intra-articulares, como clique e crepitação, reforça a necessidade de uma avaliação cuidadosa da ATM em consultas odontológicas pediátricas de rotina. A detecção precoce permite intervenções menos invasivas e mais eficazes, melhorando a qualidade de vida da criança e do adolescente.

A interpretação dos resultados, particularmente os relacionados a ruídos na ATM, requer cautela devido à variabilidade na técnica de palpação entre examinadores. A reprodutibilidade do exame físico é fundamental para a precisão do diagnóstico, e as diferenças inter e intra-examinadores podem gerar variação nos achados. Apesar dessa limitação, o tamanho da amostra total (superior a 17.000 participantes) garante confiabilidade, embora a heterogeneidade entre os estudos, influenciada por tamanhos amostrais distintos, precisa ser considerada. A escolha de incluir somente estudos com amostras mínimas de 300 participantes visou minimizar o viés e aumentar a homogeneidade, embora estudos com amostras maiores (acima de 600 indivíduos, segundo Giannakopoulos, 2012) poderiam oferecer maior confiabilidade. A utilização de diferentes métodos de avaliação (palpação versus estetoscópio) para identificar ruídos articulares também introduz variação, pois a detecção de sons é mais sensível com o estetoscópio (Alamoudi et al., 1998).

Esta revisão sistemática incluiu estudos que utilizaram o protocolo RDC/TMD e outros com critérios similares, dada a ausência de uma metodologia validada para avaliação de DTMs em crianças e adolescentes. A utilização do RDC/TMD, embora desenvolvido para adultos, foi o referencial mais próximo disponível para padronizar a avaliação. Apesar dessa tentativa de padronização, a variação na prevalência relatada pelos estudos incluídos permanece considerável, sugerindo a necessidade de futuras pesquisas com metodologias mais homogêneas. É importante que estudos futuros utilizem protocolos padronizados e amostras maiores para melhorar a precisão dos dados. Sugere-se também a realização de estudos que validem protocolos específicos para a avaliação de DTMs em crianças e adolescentes. Para auxiliar nesta tarefa, recomenda-se que pesquisas futuras utilizem metodologias simples e confiáveis, permitindo comparações mais eficazes entre os resultados de diferentes estudos.