Terapia Cognitiva Processual e Ansiedade Social

A seção introdutória destaca a alta eficácia da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social (TAS), mas também aponta a necessidade de novas estratégias, já que uma parcela significativa de pacientes não obtém melhora completa. A Terapia Cognitiva Processual (TCP) é apresentada como uma abordagem inovadora dentro da TCC, focada na identificação e modificação de crenças centrais disfuncionais, utilizando a técnica do 'Processo'. Embora estudos preliminares indiquem sua efetividade, a pesquisa busca avaliar seu impacto em sintomas específicos do TAS, incluindo ansiedade social, medo da avaliação negativa, esquiva e desconforto social, ansiedade generalizada, depressão, sofrimento psíquico, distorções cognitivas e viés atencional. O estudo utiliza um delineamento de ensaio clínico randomizado, comparando a TCP com um grupo de lista de espera para avaliar a sua eficácia no tratamento do TAS. A pesquisa é apresentada como relevante por buscar alternativas de tratamento para casos em que a TCC tradicional mostra-se insuficiente.

Esta seção descreve o Transtorno de Ansiedade Social (TAS), caracterizado por medo excessivo de situações sociais, com temor de avaliações negativas e comportamentos de esquiva. A descrição inclui a evolução do conceito de TAS ao longo das edições do DSM, desde a sua classificação inicial como fobia social até a sua concepção atual no DSM-V como um quadro dimensional, com ênfase na quantidade e intensidade do medo, e sem a exigência de reconhecimento consciente da irracionalidade do medo. O texto menciona a alta prevalência do TAS, sua idade precoce de início, curso crônico e maior incidência em mulheres. É enfatizada a subestimação do problema entre profissionais de saúde, motivando a necessidade de mais pesquisas. São mencionados estudos de Martinez et al. (2012) sobre a produção científica brasileira sobre o tema, mostrando a carência de pesquisas dedicadas ao TAS, e estudos de D’El Rey e Pacini (2006) que revisam modelos teóricos explicativos do TAS, comparando modelos mais antigos baseados em condicionamento clássico com modelos mais atuais que focalizam crenças e déficits de habilidades sociais. Aspectos neurobiológicos, como a influência de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e GABA) e a possível relação com o sistema dopaminérgico, também são brevemente abordados.

A seção discute os modelos teóricos do TAS, incluindo o modelo de Clark e Wells (1995) que destaca a importância de crenças centrais de inadequação e a interpretação distorcida de situações sociais. São listadas as crenças centrais disfuncionais: sentimentos de inadequação, falta de controle sobre a ansiedade, superestimação da percepção negativa por outros e subestimação das próprias habilidades sociais. O modelo explica como esses fatores contribuem para a manutenção do TAS através de comportamentos de esquiva e ruminação pós-evento. A revisão de literatura sobre a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para TAS, feita por Ito et al. (2008) e Heimberg (2002), destaca os componentes comuns da intervenção: avaliação, planejamento, psicoeducação e definição de objetivos. As técnicas incluem treinamento de habilidades sociais e assertividade, modificação de crenças distorcidas, técnicas de manejo de estresse e relaxamento, e exposição ao vivo ou imaginada. A eficácia da TCC em reduzir sintomas de ansiedade social e sua associação com a manutenção dos ganhos a longo prazo são ressaltadas, com ênfase em estudos que utilizam exposição, reestruturação cognitiva e treino de habilidades sociais. A influência de comorbidades, particularmente a depressão, na resposta ao tratamento também é discutida, com citação de estudos que mostram uma pior resposta ao tratamento em pacientes com sintomas depressivos mais graves (Belzer & Schneier, 2004; Joormann et al., 2005; Chambless et al., 1997).

Esta seção detalha a técnica principal da TCP, o 'Processo', que consiste em um registro de pensamentos estruturado em sete colunas, simulando um processo judicial. Cada coluna representa uma etapa: acusação (crença central), alegação da promotoria (evidências que a sustentam), defesa (evidências contrárias), réplica da promotoria, tréplica da defesa (com inversão de sentença), significado das evidências da defesa e veredicto. O terapeuta atua como juiz, guiando o paciente pelas diferentes posições (réu, promotor, defensor e jurado), estimulando a análise crítica dos pensamentos e a busca de crenças mais funcionais. A técnica é apresentada como uma ferramenta para reestruturação cognitiva, combinando elementos da TCC e da Gestalt terapia. É mencionado o uso de cartões de significado e a tarefa de casa envolvendo a preparação de recursos e cartas assertivas e compassivas. O objetivo é auxiliar o paciente a fortalecer a sua defesa interna, a desqualificar crenças disfuncionais (utilizando a conjunção “mas”) e a desenvolver uma metacognição mais eficaz. A seção enfatiza a aplicação do Processo em cinco sessões no estudo piloto e a sua integração com outras estratégias terapêuticas, como exercícios de exposição comportamental.

O estudo utilizou um desenho de ensaio clínico randomizado, com 38 participantes diagnosticados com Transtorno de Ansiedade Social (TAS) recrutados em Ribeirão Preto, SP. Os participantes foram aleatoriamente divididos em dois grupos: um grupo experimental que recebeu intervenção individual em Terapia Cognitiva Processual (TCP) (n=18) e um grupo controle de lista de espera (n=21). Além disso, um grupo controle saudável (n=19) foi incluído para comparação. A seleção dos participantes incluiu critérios de inclusão rigorosos, baseados em escores em escalas como SPIN, BAI, BDI, PHQ-9 e SRQ, visando garantir a presença de Transtorno de Ansiedade Social (TAS) sem comorbidades significativas. A entrevista diagnóstica SCID-I/P foi utilizada para confirmar o diagnóstico de TAS. O recrutamento dos participantes envolveu diversas etapas de divulgação, incluindo entrevistas na emissora EPTV e tentativas de contato com rádios locais (Rádio Difusora e Jovem Pam), sendo necessário um número significativo de tentativas para alcançar o número necessário de participantes. O email [email protected] foi utilizado para o contato inicial com os interessados. A randomização para os grupos foi feita por um pesquisador independente, utilizando um sorteio simples. Participantes já em tratamento foram alocados apenas aos grupos de TCP ou TCC, respeitando critérios éticos.

Para a avaliação, foram utilizadas diversas escalas de auto-relato, aplicadas antes e depois da intervenção (pré e pós-teste): SPIN, FNE, SADS, BAI, BDI, PHQ-9, SRQ e CD-Quest. O grupo TCP respondeu às escalas a cada quatro sessões, além do pré e pós-teste, para monitorar o progresso ao longo do tratamento. A escolha desse intervalo de avaliação, ao invés de avaliações sessão a sessão, buscou minimizar o efeito de aprendizagem ou expectativa nos participantes, como apontado na literatura. O teste de Stroop emocional foi utilizado para avaliar o viés atencional, sendo aplicado em todos os grupos (experimental, lista de espera e controle). O teste de Ishihara foi usado previamente para verificar a acuidade visual dos participantes em relação à percepção de cores, crucial para o teste de Stroop. Uma lista de 60 itens de exposição a diferentes situações sociais, avaliada através da Hierarquia de Sintomas Codificados por Cores (HSCC), foi aplicada no grupo experimental em todas as sessões para guiar os exercícios de exposição comportamental, com o objetivo de auxiliar os pacientes a selecionarem suas tarefas de casa. O Questionário de Distorções Cognitivas (CD-Quest) foi aplicado a partir da 3ª sessão do grupo experimental. A intervenção, após estudo piloto, foi refinada na metodologia de avaliação, com alterações no uso das escalas e na avaliação da lista de exposição em relação ao estudo piloto.

A intervenção no grupo experimental (TCP) consistiu em 16 sessões individuais de 1,5 horas cada. A primeira sessão incluiu psicoeducação sobre TAS, ansiedade, TCC, TCP e os conceitos de sofrimento e desconforto, além da avaliação inicial da lista de 60 itens de exposição social (HSCC). As sessões seguintes integraram diferentes técnicas da TCP, incluindo o 'Processo' (em 5 sessões, da 9ª à 13ª), Registro de Pensamentos Intrapessoal (RP-Intra) e Role-Play Consensual (RPC). A aplicação do 'Processo', técnica central da TCP, é detalhadamente descrita, envolvendo a simulação de um processo judicial para analisar crenças centrais, com o paciente assumindo diferentes papéis (réu, promotor, defensor e jurado). Os exercícios de exposição comportamental, selecionados a partir da Hierarquia de Sintomas Codificados por Cores (HSCC), foram realizados como tarefas de casa. As sessões de 14 e 15 incluíram a escrita de cartas (assertiva e compassiva) como tarefa de casa, e a 16ª sessão focou em relaxamento, prevenção de recaída e encerramento do tratamento. O estudo piloto, realizado com um único paciente, serviu para refinar a metodologia da intervenção, alterando-se a frequência das avaliações com escalas e a forma de aplicação do CD-Quest.

Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico SPSS versão 16.0. Diferenças foram consideradas significativas com p < 0,05. O teste de Qui-Quadrado foi usado para comparar variáveis categóricas entre os grupos, e testes de normalidade foram realizados para as variáveis quantitativas, para determinar a escolha entre testes paramétricos ou não-paramétricos. O tamanho do efeito foi medido utilizando a estatística d de Cohen. Para análise dos mecanismos de eficácia da intervenção, o teste não-paramétrico de Wilcoxon foi empregado para comparar medidas pareadas (pré e pós-teste, e entre sessões), e o modelo de regressão linear com efeitos mistos (aleatórios e fixos) foi usado para avaliar a contribuição de diferentes temáticas/técnicas da intervenção na redução dos sintomas, considerando a natureza agrupada dos dados (múltiplas medidas por participante). O modelo de regressão linear com efeitos mistos foi escolhido por não exigir normalidade dos dados e ser apropriado para dados agrupados e dependentes.

A principal técnica da Terapia Cognitiva Processual (TCP) é o 'Processo', uma abordagem vivencial que busca identificar e modificar crenças centrais disfuncionais. Ele se estrutura como um processo judicial, utilizando um registro de pensamentos com sete colunas. A primeira coluna identifica a crença central, ou 'acusação'. A segunda lista as evidências que sustentam essa crença. A terceira identifica evidências contrárias, representando a 'defesa'. A quarta coluna permite que o paciente, no papel de promotor, desqualifique as evidências apresentadas pela defesa, usando o “mas”. As colunas cinco e seis representam a tréplica da defesa, desqualificando as argumentações da promotoria e reforçando a defesa, sempre com o uso do “mas”. Por fim, na sétima coluna, terapeuta e paciente, como jurados, avaliam os argumentos apresentados, buscando definir a consistência do processo e emitindo um veredicto. Após o veredito, a etapa de 'preparação para o recurso' estimula o paciente a fortalecer sua defesa interna e buscar evidências que suportem crenças mais funcionais. Durante o processo, o paciente ocupa os papéis de réu, promotor, defensor e jurado, enquanto o terapeuta atua como juiz e também como jurado. O objetivo é confrontar crenças disfuncionais e promover a construção de novas crenças mais adaptativas. No estudo piloto, foram realizados cinco 'Processos' entre as sessões 9ª e 13ª.

Além do 'Processo', a intervenção em TCP utilizou outras ferramentas para avaliar e modificar crenças e comportamentos. O Registro de Pensamentos Intrapessoal (RP-Intra) foi apresentado nas 4ª e 5ª sessões como uma ferramenta para avaliar pensamentos automáticos, identificando distorções cognitivas e avaliando as vantagens e desvantagens dos comportamentos resultantes. O RP-Intra auxilia na identificação de evidências favoráveis e desfavoráveis aos pensamentos automáticos, culminando em uma nova conclusão e avaliação das emoções e comportamentos associados. O preenchimento de dois RP-Intra por semana foi proposto como tarefa de casa. Entre as sessões 6ª e 8ª, foi introduzido o segundo nível do diagrama de conceituação da TCP, abordando o papel dos comportamentos de segurança (principalmente a evitação) na manutenção do quadro. O Role-Play Consensual (RPC) foi empregado para trabalhar comportamentos de enfrentamento, guiando o paciente em sete passos para lidar com ações temidas. O processo inclui identificar a ação problemática, avaliar as vantagens e desvantagens, auxiliar a tomada de decisão, e planejar ações para enfrentar o desafio. A lista de 60 itens de exposição a situações sociais e a Hierarquia de Sintomas Codificados por Cores (HSCC) foram instrumentos fundamentais para a seleção das exposições comportamentais, realizadas como tarefa de casa. As atividades de exposição eram graduais, começando com itens avaliados como 2 e 3 na HSCC, aumentando gradualmente a dificuldade apenas quando o paciente se sentia preparado.

O estudo utilizou instrumentos específicos para a avaliação de distorções cognitivas e a hierarquização de situações sociais. O Questionário de Distorções Cognitivas (CD-Quest), desenvolvido e validado no Brasil por De Oliveira et al. (2015), e também validado internacionalmente (Kostoglou e Pidgeon, 2015; Morrison et al., 2015), foi aplicado no grupo experimental a partir da 3ª sessão, permitindo a avaliação semanal da frequência e intensidade das distorções cognitivas. Seu uso semanal ajudou a monitorar o impacto da terapia sobre as distorções cognitivas. A Hierarquia de Sintomas Codificados por Cores (HSCC) é uma lista de 60 itens relacionados a diferentes situações sociais. Cada item é avaliado numa escala Likert de 0 a 5, representando níveis de conforto/desconforto (0-1: azul, 2-3: verde, 4: amarelo, 5: vermelho). A HSCC foi desenvolvida pelo Prof. Irismar Reis de Oliveira, criador da TCP, e usada em todas as sessões do grupo experimental para avaliar a percepção do indivíduo sobre a dificuldade em realizar diferentes exposições e auxiliar na escolha das atividades de enfrentamento a serem realizadas como tarefa de casa, sempre com o cuidado de nunca forçar o paciente a se expor a situações avaliadas como níveis 4 e 5, de sofrimento intenso.

O estudo piloto, com um único participante masculino de 21 anos, estudante de Ciências da Computação, que utilizava Duloxetina (Cymbalta), apresentou resultados positivos. Houve uma redução acentuada nos sintomas de ansiedade social, ansiedade generalizada, depressão e distorções cognitivas ao longo do tratamento. Após 8 meses da finalização da terapia (follow-up), os ganhos obtidos foram mantidos. A intervenção em TCP pareceu auxiliar o paciente a realizar atividades antes evitadas (como fazer compras, conversar com estranhos, comer e beber em público, responder e-mails, atender telefonemas) e a tomar consciência de seus pensamentos e crenças, reavaliando-os. A avaliação qualitativa da entrevista de follow-up sugere que o tratamento contribuiu para o desenvolvimento da metacognição e para a capacidade do paciente em manejar sua ansiedade em situações sociais. A análise do 'Processo' (utilizado em cinco sessões) mostrou uma redução significativa no crédito dado às crenças centrais ('sou diferente', 'sou inadequado'), e na intensidade da ansiedade associada a essas crenças, em diferentes etapas do processo. A redução no crédito dado à acusação foi de 66% para 22%, e na intensidade da emoção associada de 66% para 20%.

O estudo principal, um ensaio clínico randomizado, comparou a Terapia Cognitiva Processual (TCP) com um grupo de lista de espera no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social (TAS). O grupo TCP (n=18) apresentou reduções significativas (p < 0,05) em ansiedade social, ansiedade, depressão, esquiva social, sofrimento psíquico e distorções cognitivas, com um grande tamanho de efeito. O grupo lista de espera (n=21) não apresentou reduções significativas. A redução no medo da avaliação negativa foi significativa após a intervenção, embora não em todas as análises. O tamanho do efeito intragrupo para a redução da ansiedade social foi grande (d=2.1 no grupo TCP, e 0.18 no grupo controle), superior ao encontrado em meta-análises de TCC (d=0.70). Comparando com uma meta-análise de Acarturk et al. (2009) sobre a eficácia da TCC em ensaios clínicos randomizados, o tamanho de efeito observado para a intervenção em TCP foi superior (d=1.87 para ansiedade social vs. 0.86 e 0.61 em estudos de TCC com grupo controle de lista de espera em formato individual). Para a escala SADS (esquiva e desconforto social), o tamanho de efeito observado foi também superior (1.07 vs. 0.70 na meta-análise).

A análise dos possíveis mecanismos de eficácia da intervenção em TCP utilizou o teste de Wilcoxon para comparar a primeira e a terceira sessão com o pós-teste na lista de 60 itens de situações sociais e no CD-Quest. Utilizou-se também um modelo de regressão linear com efeitos mistos para identificar quais temáticas/técnicas estavam mais associadas à redução dos sintomas, avaliada pela diminuição dos escores nas escalas SPIN, FNE, SADS e BDI. A análise de regressão apontou que a avaliação de crenças centrais através do 'Processo' (bloco 3, sessões 9 a 12) foi o fator significativamente relacionado à maior redução nos sintomas, especialmente no medo da avaliação negativa. Este resultado é consistente com o estudo de De Oliveira et al. (2012a), que comparou o 'Processo' com técnicas tradicionais de reestruturação cognitiva da TCC, mostrando maior eficácia do 'Processo' na redução do medo da avaliação negativa. Embora a redução de sintomas tenha sido ampla, não se pode descartar a contribuição da exposição comportamental gradativa, realizada como tarefa de casa, através dos mecanismos de habituação e generalização.

Não foram observadas diferenças significativas no viés atencional (avaliado pelo teste de Stroop emocional) entre os três grupos (TCP, lista de espera e controle), tanto no pré quanto no pós-teste. Essa ausência de resultados pode estar relacionada à metodologia do teste (formato computadorizado com apresentação aleatória de palavras), à utilização de palavras ao invés de faces (menor validade ecológica) e à presença de comorbidades, especialmente depressão, que, como aponta a literatura, pode diminuir ou anular o viés atencional para estímulos de ameaça no TAS. A alta prevalência de comorbidades, principalmente depressão, no presente estudo foi controlada na análise estatística, mas mesmo assim não alterou os resultados. Apesar do protocolo se focar no TAS, a redução de sintomas depressivos e de ansiedade indica a TCP como potencial abordagem transdiagnóstica no tratamento do TAS e suas comorbidades. A presença dessas comorbidades é um fator que contribui para um pior prognóstico e justifica a busca por abordagens terapêuticas que se mostrem eficazes na redução dos sintomas tanto da ansiedade social como da depressão. A dificuldade em obter a avaliação pós-teste no grupo de lista de espera impossibilitou a realização de um design crossover, que geraria mais evidências sobre a eficácia da intervenção.

Os resultados deste estudo demonstram a eficácia da Terapia Cognitiva Processual (TCP) no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social (TAS). Tanto no estudo piloto quanto no estudo principal, observou-se uma redução significativa nos sintomas de ansiedade social. O estudo principal, um ensaio clínico randomizado, mostrou que o grupo tratado com TCP individual apresentou reduções significativas em sintomas de ansiedade social, medo da avaliação negativa, esquiva social, ansiedade generalizada, depressão e sofrimento psíquico, com um tamanho de efeito considerado grande. A comparação com um grupo controle em lista de espera reforça a eficácia da TCP, pois este grupo não mostrou melhora significativa. Os resultados superam os tamanhos de efeito encontrados em meta-análises de estudos com Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), sugerindo que a TCP pode ser uma abordagem ainda mais eficaz para o tratamento de determinados sintomas do TAS. Especificamente, a redução de sintomas de ansiedade social, esquiva e desconforto social foram particularmente expressivas.

A análise dos dados sugere que a eficácia da TCP pode ser atribuída a uma combinação de fatores. A técnica do 'Processo', componente central da TCP, mostrou-se particularmente relevante na redução do medo da avaliação negativa. A análise de regressão linear com efeitos mistos indicou que a fase da intervenção focada no 'Processo' foi a que mais contribuiu para a redução de sintomas. A exposição comportamental gradual, realizada como tarefa de casa, também desempenha um papel importante, através da habituação e generalização. É importante notar que, embora a intervenção tenha sido eficaz na redução de uma ampla gama de sintomas, incluindo aqueles relacionados à depressão, a ausência de resultados significativos no viés atencional (medido pelo teste de Stroop emocional) levanta questões que precisam ser exploradas em pesquisas futuras. A metodologia do teste, o uso de palavras como estímulos, e a influência de comorbidades (principalmente a depressão), podem ter influenciado os resultados.

Este estudo demonstra que a Terapia Cognitiva Processual (TCP) é uma intervenção eficaz no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social (TAS) e seus sintomas associados, como depressão e outros indicadores de sofrimento psíquico. A eficácia da TCP, especialmente em relação ao medo da avaliação negativa, supera, em alguns aspectos, os resultados observados com a TCC tradicional, demonstrando seu potencial como uma abordagem terapêutica promissora. A natureza transdiagnóstica da TCP é evidenciada pela redução de sintomas além do foco principal no TAS, sugerindo sua utilidade em casos com alta comorbidade. Embora os resultados sejam encorajadores, pesquisas futuras são necessárias para aprofundar a compreensão dos mecanismos de ação da TCP e para investigar a sua eficácia em diferentes populações e contextos clínicos. A complexidade do TAS e a influência de fatores como comorbidades e metodologia de avaliação requerem investigações mais amplas para solidificar as descobertas deste estudo.